在心理咨詢(xún)中，來(lái)訪(fǎng)者帶著各種實(shí)際問(wèn)題而來(lái)，行為心理希望通過(guò)心理咨詢(xún)解決這些實(shí)際問(wèn)題，療法恢復(fù)到理想狀態(tài)。中何咨詢(xún)例如，評(píng)估有的認(rèn)知家長(zhǎng)因孩子厭學(xué)、輟學(xué)而來(lái)咨詢(xún)，行為心理希望孩子能夠重新回去上學(xué)；有的療法來(lái)訪(fǎng)者因?yàn)榛橐雒媾R破裂而來(lái)咨詢(xún)，希望挽回婚姻；還有的中何咨詢(xún)來(lái)訪(fǎng)者因?yàn)榍榫w抑郁而來(lái)咨詢(xún)，希望能早日從抑郁中解脫出來(lái)；有的評(píng)估患者為自己的強(qiáng)迫癥狀感到苦惱，希望能治愈自己的認(rèn)知這些癥狀。
心理咨詢(xún)有效是行為心理否就意味著患者的實(shí)際問(wèn)題解決？如果患者實(shí)際問(wèn)題的解決沒(méi)有達(dá)到來(lái)訪(fǎng)者期望的要求和水準(zhǔn)，心理咨詢(xún)就沒(méi)有效果嗎？我們應(yīng)該怎樣來(lái)評(píng)價(jià)心理咨詢(xún)的療法實(shí)際效果？在心理咨詢(xún)過(guò)程中，我們有沒(méi)有一些客觀的中何咨詢(xún)?cè)u(píng)價(jià)心理咨詢(xún)效果的方法？
從認(rèn)知連續(xù)體思想來(lái)看，心理咨詢(xún)可能毫無(wú)效果，評(píng)估也可能完全有效，但更可能的是有一定的效果。認(rèn)知行為療法把咨詢(xún)目標(biāo)具體化，用客觀、可觀察、可測(cè)量的指標(biāo)來(lái)描述心理咨詢(xún)目標(biāo)，根據(jù)咨詢(xún)目標(biāo)達(dá)成的程度和達(dá)成咨詢(xún)目標(biāo)數(shù)量的多少來(lái)評(píng)價(jià)咨詢(xún)效果。
在認(rèn)知行為療法中，我們不僅可以通過(guò)具體化的咨詢(xún)目標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心理咨詢(xún)的總體效果，也可以通過(guò)認(rèn)知評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)每次咨詢(xún)會(huì)談的效果，并且根據(jù)咨詢(xún)效果決定后續(xù)咨詢(xún)的計(jì)劃和方案。
認(rèn)知評(píng)估的內(nèi)容
認(rèn)知評(píng)估是指在認(rèn)知行為療法中對(duì)心理咨詢(xún)帶來(lái)的心理改變的評(píng)估，包括認(rèn)知改變、情緒改變、行為改變和客觀改變的評(píng)估四個(gè)方面內(nèi)容。
從認(rèn)知行為療法的觀點(diǎn)看，咨詢(xún)目標(biāo)達(dá)成是心理咨詢(xún)帶來(lái)的客觀改變；客觀改變是由行為改變來(lái)實(shí)現(xiàn)的，沒(méi)有來(lái)訪(fǎng)者的行為改變，咨詢(xún)的客觀改變或來(lái)訪(fǎng)者目標(biāo)的達(dá)成是不可能的；行為改變被情緒改變所影響；而情緒改變則是受認(rèn)知改變所影響。因此我們可以這樣看，認(rèn)知改變影響情緒改變，情緒改變影響行為改變，而行為改變影響客觀改變，并最終決定咨詢(xún)目標(biāo)是否達(dá)成。
大家知道，認(rèn)知行為療法是通過(guò)認(rèn)知改變和行為改變來(lái)達(dá)成咨詢(xún)目標(biāo)的：認(rèn)知的改變可以帶來(lái)情緒的改變，這一點(diǎn)可以用艾利斯的情緒ABC理論作為支撐。情緒的改變可以為行為的改變提供基礎(chǔ)，同時(shí)行為改變帶來(lái)客觀改變，這在環(huán)形認(rèn)知行為理論模型中就有這個(gè)關(guān)系描述：情境→認(rèn)知→情緒→行為→情境（后果或新情境）。
既然心理咨詢(xún)的客觀改變是由認(rèn)知改變所引起的，我們對(duì)咨詢(xún)效果的評(píng)估就可以不局限于對(duì)客觀改變的評(píng)價(jià)，我們可以通過(guò)對(duì)改變過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改變?cè)u(píng)估來(lái)描述心理咨詢(xún)的效果。對(duì)于每一次會(huì)談效果的評(píng)價(jià)，認(rèn)知行為療法都會(huì)用認(rèn)知改變和情緒改變來(lái)加以評(píng)價(jià)，對(duì)于中長(zhǎng)期咨詢(xún)（療程咨詢(xún)、整個(gè)咨詢(xún)）效果的評(píng)估，則往往用情緒改變、行為改變和客觀改變來(lái)評(píng)價(jià)。
認(rèn)知改變：認(rèn)知改變就是評(píng)估來(lái)訪(fǎng)者對(duì)新/舊想法或者新/舊信念的相信程度的變化。通過(guò)咨詢(xún)會(huì)談，來(lái)訪(fǎng)者的認(rèn)知（自動(dòng)思維、中間信念或核心信念）可能會(huì)發(fā)生改變。如果來(lái)訪(fǎng)者的認(rèn)知改變，就說(shuō)明會(huì)談是有效果的，改變?cè)酱笳f(shuō)明咨詢(xún)會(huì)談效果越大。因此，每次會(huì)談結(jié)束，咨詢(xún)師通常都會(huì)要求來(lái)訪(fǎng)者對(duì)認(rèn)知改變進(jìn)行評(píng)估。
情緒改變：情緒作為心理問(wèn)題的具體表現(xiàn)，也是經(jīng)常用來(lái)衡量咨詢(xún)效果的重要指標(biāo)之一。有心理問(wèn)題的個(gè)體體驗(yàn)的消極情緒往往多于積極情緒，心理問(wèn)題越嚴(yán)重，消極情緒程度就越強(qiáng)。因此情緒改變的評(píng)估主要描述來(lái)訪(fǎng)者情緒體驗(yàn)性質(zhì)的改變（如從消極情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極情緒）和消極情緒程度的變化（如由嚴(yán)重到減輕）。
行為改變：行為是來(lái)訪(fǎng)者用以應(yīng)對(duì)問(wèn)題情境的方式，如果來(lái)訪(fǎng)者用恰當(dāng)?shù)男袨閬?lái)應(yīng)對(duì)問(wèn)題，問(wèn)題得以有效解決，問(wèn)題也就不存在了。對(duì)于來(lái)訪(fǎng)者來(lái)說(shuō)，他們的問(wèn)題之所以存在，常常是由有問(wèn)題的行為方式造成的。因此，心理咨詢(xún)的具體目標(biāo)之一就是要改變其行為方式。
行為改變的評(píng)估主要關(guān)注來(lái)訪(fǎng)者是否愿意改變其行為和積極行為頻率等內(nèi)容。
客觀改變就是經(jīng)由認(rèn)知、情緒和行為改變所帶來(lái)的客觀結(jié)果，是評(píng)價(jià)心理咨詢(xún)效果最直接的指標(biāo)。例如，對(duì)因厭學(xué)而輟學(xué)的孩子來(lái)說(shuō)，重新回到學(xué)校讀書(shū)就是咨詢(xún)效果所帶來(lái)的客觀改變。一個(gè)有社交焦慮的個(gè)體，通過(guò)咨詢(xún)后能夠主動(dòng)地與他人進(jìn)行社會(huì)交往，與他人進(jìn)行社會(huì)交往的次數(shù)和頻率增加，這些都是客觀改變。
我們以社交焦慮為例說(shuō)明認(rèn)知評(píng)估。對(duì)于社交焦慮患者來(lái)說(shuō)，他們對(duì)于社交情境（與他人交往，或公眾演講）存在焦慮情緒，他們認(rèn)為這些社交情境對(duì)他來(lái)說(shuō)是一種威脅：他人會(huì)看出自己的焦慮、緊張，進(jìn)而貶低他，以為自己沒(méi)有能力的?；谶@樣的認(rèn)知，他們對(duì)社交情境存在退縮和回避的行為反應(yīng)，這樣的行為反應(yīng)會(huì)妨礙他的人際交往和學(xué)習(xí)/工作任務(wù)的完成。
從認(rèn)知評(píng)估的角度來(lái)講，評(píng)價(jià)心理咨詢(xún)的總體效果，可以從患者的情緒改變、行為改變和客觀改變來(lái)評(píng)估。例如，患者在面臨社交情境時(shí)，焦慮情緒是否減少，或者變得更加輕松和平靜；患者行為反應(yīng)是積極主動(dòng)地參與，而不是回避和退縮；患者是否通過(guò)社會(huì)交往獲得了更好的人際關(guān)系（友誼或戀情等），學(xué)習(xí)和工作任務(wù)是否被更好地完成，等等。
我們都知道咨詢(xún)目標(biāo)的達(dá)成需要一個(gè)過(guò)程，我們可以評(píng)價(jià)每次會(huì)談改變的程度，認(rèn)知行為療法重點(diǎn)評(píng)估來(lái)訪(fǎng)者的認(rèn)知改變、情緒改變和行為改變的意向等內(nèi)容。在咨詢(xún)會(huì)談中，咨詢(xún)師可以就特定情境（如公眾演講情境）中的自動(dòng)思維（別人會(huì)看出我臉紅）、情緒（緊張）和行為（過(guò)度準(zhǔn)備）及其改變程度進(jìn)行評(píng)估。我們?cè)O(shè)想經(jīng)過(guò)咨詢(xún)師的工作后咨詢(xún)?nèi)〉昧艘欢ㄐЧ?，例如，?duì)“別人會(huì)看出我臉紅”的相信程度從90%下降到40%，緊張情緒由60%下降到30%，而放棄過(guò)度準(zhǔn)備的意向由10%提升到70%等。從這些數(shù)據(jù)變化可以看出，咨詢(xún)?nèi)〉昧瞬诲e(cuò)的效果。如果經(jīng)過(guò)咨詢(xún)，認(rèn)知、情緒和行為的改變沒(méi)有發(fā)生（即數(shù)據(jù)沒(méi)有變化），就說(shuō)明本次會(huì)談沒(méi)有取得效果。
認(rèn)知評(píng)估的意義
和其他心理療法相比，認(rèn)知行為療法非常注重咨詢(xún)效果的實(shí)證性數(shù)據(jù)，通過(guò)這些實(shí)證性數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明心理咨詢(xún)的有效性。認(rèn)知行為療法在心理咨詢(xún)的研究和實(shí)踐中積累了大量實(shí)證性數(shù)據(jù)，使得認(rèn)知行為療法成為占據(jù)主流地位的心理咨詢(xún)方法。
認(rèn)知評(píng)估就是用以說(shuō)明心理咨詢(xún)效果的重要手段，它可以通過(guò)客觀的指標(biāo)來(lái)說(shuō)明心理咨詢(xún)是否有效以及有效的程度。心理咨詢(xún)是否有效，既是來(lái)訪(fǎng)者關(guān)注的問(wèn)題，也是咨詢(xún)師關(guān)注的問(wèn)題。
對(duì)來(lái)訪(fǎng)者來(lái)說(shuō)，他希望心理咨詢(xún)能夠完全解決他所面臨的問(wèn)題，實(shí)際上心理咨詢(xún)結(jié)束的時(shí)候，他的問(wèn)題可能并沒(méi)有完全解決，可能還遺留部分癥狀，有待來(lái)訪(fǎng)者回到生活中堅(jiān)持家庭作業(yè)以最終解決問(wèn)題。例如，對(duì)于焦慮障礙，心理咨詢(xún)的目標(biāo)通常是把焦慮情緒降到20%以下，不要求焦慮情緒為0。這就意味著在咨詢(xún)結(jié)束的時(shí)候，來(lái)訪(fǎng)者面臨焦慮情境時(shí)還會(huì)有些焦慮。這是否就說(shuō)明咨詢(xún)沒(méi)有效果呢？如果我們知道咨詢(xún)開(kāi)始的時(shí)候，來(lái)訪(fǎng)者的焦慮情緒是70%或者更多，現(xiàn)在降到20%就能讓來(lái)訪(fǎng)者認(rèn)識(shí)到咨詢(xún)是有效果的，既然這個(gè)方法有效果，他只需要繼續(xù)堅(jiān)持下去就可以降到0。
對(duì)于咨詢(xún)師來(lái)說(shuō)，他需要知道心理咨詢(xún)是否有效。咨詢(xún)師不僅需要知道心理咨詢(xún)整個(gè)療程是否有效，還需要知道每次會(huì)談是否有效，也需要根據(jù)咨詢(xún)效果確定會(huì)談議程和調(diào)整咨詢(xún)計(jì)劃。根據(jù)前面所述，咨詢(xún)師如果想知道心理咨詢(xún)整個(gè)療程的會(huì)談效果，他可以對(duì)照咨詢(xún)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度來(lái)評(píng)估，也就是說(shuō)，咨詢(xún)師可以通過(guò)客觀改變、行為改變和情緒改變這三個(gè)改變來(lái)評(píng)估會(huì)談效果。
在心理咨詢(xún)的會(huì)談中，我們知道來(lái)訪(fǎng)者的改變往往不會(huì)一步到位，咨詢(xún)師需要確認(rèn)是否將這個(gè)改變繼續(xù)下去。一般來(lái)說(shuō)，認(rèn)知行為療法有這樣的標(biāo)準(zhǔn)：
·舊想法或信念降到30%以下；
·新想法或信念（即替代性想法或信念）上升到90%以上；
·負(fù)性情緒降到20%以下；
·新行為發(fā)生頻率超過(guò)70%。
如果通過(guò)某次會(huì)談，來(lái)訪(fǎng)者的上述改變并沒(méi)有達(dá)到我們所期望的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)咨詢(xún)師而言，這樣的會(huì)談仍要繼續(xù)進(jìn)行下去。例如，我們?cè)谇懊嫣岬絹?lái)訪(fǎng)者對(duì)于在公共演講中，“別人會(huì)看出我臉紅”的相信程度下降到40%，情緒下降到30%，這兩個(gè)指標(biāo)都沒(méi)有達(dá)到我們所期望的標(biāo)準(zhǔn)，因此我們還將就這個(gè)話(huà)題繼續(xù)討論下去。咨詢(xún)師在未來(lái)的會(huì)談中，可以選擇讓來(lái)訪(fǎng)者用行為試驗(yàn)驗(yàn)證這個(gè)想法是否正確，通過(guò)更多的證據(jù)來(lái)讓來(lái)訪(fǎng)者相信他的想法實(shí)際上是不正確的，進(jìn)一步降低這個(gè)想法的相信程度和情緒焦慮程度。
另外，認(rèn)知行為療法非常重視教導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者掌握識(shí)別和評(píng)價(jià)自動(dòng)思維的方法。對(duì)來(lái)訪(fǎng)者而言，他需要了解的不僅是心理咨詢(xún)是否最終會(huì)幫到他，更重要的是他還需要學(xué)會(huì)對(duì)自己的自動(dòng)思維和情緒進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。只有這樣，他才不會(huì)把任何一個(gè)自動(dòng)思維都信以為真，不會(huì)把任何消極情緒都看得非常嚴(yán)重。這也就是咨詢(xún)師在“自動(dòng)思維監(jiān)控表”和“思維記錄表”中，除了要求來(lái)訪(fǎng)者填寫(xiě)自動(dòng)思維和情緒的內(nèi)容以外，還要求來(lái)訪(fǎng)者評(píng)估其對(duì)自動(dòng)思維的相信程度和情緒的強(qiáng)度的原因了。
